問診票・予診票DL



WEBでの問診の入力ができない場合にご利用ください。



内科問診票のダウンロード

　→Naika sheet


小児科問診票のダウンロード

　→Syounika Sheet





インフルエンザワクチン予診票（自費）のダウンロード

　→INFLUENZA.pdf

　　1枚目を印刷、記入しお持ちになると、受付時間が短縮されます。

　　※WEB問診上で入力する場合は、WEB受付・問診より入力してください。


※柏市の生後満6か月から小学6年生の方でインフルエンザワクチンの公費補助を受ける場合は柏市のホームページ

小児インフルエンザ予防接種の費用助成 | こどもをはぐくむ柏市子育てサイト　はぐはぐ柏 (kashiwa.lg.jp)　　から予診票がダウンロードできます。